Tek suçlu pilot değilmiş

Isparta'da 30 Kasım 2007'de meydana gelen ve 57 kişinin yaşamını yitirdiği uçak kazasının nedeni, pilotların karar vermede gecikerek ‘kontrollü uçuşta yere çarpma’ olduğu açıklandı. Kazayla ilgili hazırlanan 361 sayfalık rapor, Feridun Seren başkanlığında konularında uzman kaptan pilot, uçak mühendisi gibi üyelerden oluşan 6 kişilik ekip tarafından yaklaşık bir yılda hazırlandı. Ulaştırma Bakanlığı tarafından onaylanan ve Türkçe-İngilizce hazırlanan rapor adli kovuşturmayı yapan Keçiborlu Cumhuriyet Savcısı’na gönderildi. Raporda kazanın ‘muhtemel sebebi’ olarak ‘uçuş ekibinin yayınlanmış alçalma planlarındaki usulleri doğru uygulamadığı’, ‘karşılıklı çapraz kontrolü sağlayamadığı’ gösterildi. Ayrıca uçuş öncesi arızalı olduğu görülen, Yere Yakınlık Çarpma İkaz Sistemi'nin (EGPWS) dikkate alınmayarak uçuşa çıkıldığı ve bu cihazın yanlış yaklaşma sırasında gerekli ikazları vermediği ortaya çıktı. Raporda, uçağın dağa çarpmasını önlemek için ekibin karar verme ve tepki göstermede geciktiğine dikkat çekilirken olayın havacılıkta CFIT olarak adlandırılan tipik bir ‘Kontrollü Uçuşta Yere Çarpma’ kazası olduğuna karar verildi. Arızalarlar uçtuOlay günü World Focus Havayoları'na ait olan Atlasjet yolcularını taşıyan MD83 tipi uçağın normalde uçmasını engelleyecek çok sayıda arızayla İstanbul Atatürk Havalimanı’ndan kalktığı ortaya çıktı. İniş için alçalmaya başlayan MD83 tipi yolcu uçağında pilotların ‘flap’ olarak adlandırılan kanatlarda uçağın düşük hızda tutunmasını sağlayan parçaların çıkartılamadığı için bunun ekip üzerinde doğurması muhtemel olumsuz etkisi ve stresin durum bilincini yitirmesine sebep olabileceği ifade edildi. 30 derecelik hata Kaza araştırma kurulunun rapqoruna göre, yaklaşma sırasında 30 derece hata yapan pilotlar, pusula başına göre 223 dereceden 30 derece dönüp 193 başta uçacaklarına hata yaparak 253 dereceye döndü. Hatalı olarak pist yerine Türbetepe’ye yaklaşan pilotlar, EGPWS’in arızalı olması sonucunda yere yakınlık ikazı alamadı. Kara delik etkisiRaporu hazırlayan kurulun araştırmaları sırasında pilotların ‘kara delik etkisi’ olarak adlandırılan, daha çok aydınlatılmamış araziler ve su kesmi üzerinde ufuk hattının net algılanmadığı durumlarda meydana kontrol kaybının da oluştuğu belirtildi. Bu etkenler ışığında pilotların yanlış yaklaşarak dağa çarptığı ortaya konuldu. Son sözleri 'Sizi arayacağım'Pilotların kule ile yaptıkları İngilizce konuşmalarda en son ‘I will call you back -Sizi geri arayacağım’ dediği ortaya çıktı. Bu konuşmalar, kule kayıtlarından elde edildi. Kazaya götüren 55 bulgu Son derece teknik açıklamalara sahip, fotoğraf ve grafiklerle hazırlanan raporda kaza soruşturma kurulu incelemelerinde 55 bulgu tespit etti. Araştırmada kazanın tanıklarının yanı sıra pilotların eşleriyle görüşülüp son günkü psikolojileri hakkında bilgi alındı. İşte rapordan bazı bulgular: * Pilotların tecrübeleri az: İki pilotun da kazada düşen MD83 tipi uçakta uçuş saatlerinin ve deneyimlerinin az olduğu, Isparta’ya ilk defa uçtukları, ilgili döküman ve standartlara göre havaalanı ve yol nitelik eğitimleri almadığı ortaya çıktı. * Alkol çıkmadı: Adli tıp raporlarına göre pilotların cesetlerinde alkol bulunmadı. * Kara kutular bozuk: Uçakta pilotların aralarında ve telsizle yaptığı konuşmaları kaydeden Kokpit Ses Kayıt (CVR-Cockpit Voice Recorder) ve uçuştaki tüm verilerin kaydedildiği Uçuş Bilgi Kayıt (Flight Data Recorder) cihazlarının 21 Kasım yani son 9 gündür arızalı olduğu tespit edildi. Normalde bu tür arızalarda uçak sefere kesinlikle verilmiyor. * EGPWS uyaramadı: Dağlık araziye inişte pilotu hayati uyarı yapan EGPWS de arızalı çıktı. Pilotu sesli uyararak yükselmesini söyleyen sistemin "sesi sağlayan" bölümü arızalıydı. Bu arıza pilotlar tarafından uçuş öncesinde görüldüğü ancak arızanın giderilemediği ortaya çıktı. * Yaklaşma bilgileri yok: Uçağın Isparta meydanına yaklaşmasını sağlayacak haritaların uçağın FMS olarak adlandırılan sistemine yüklenilmediği görüldü. Rapordaki tavsiyeler Kaza soruşturma kurulu, rapor sonrasında Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü (SHGM), Devlet Hava Meydanları İşletmesi (DHMİ), World Focus Havayolları, Türkiye Özel Sektör Havacılık İşletmeleri Derneği (TÖSHİD) ve Türkiye Havayolu Pilotları Derneği’ne (TALPA) çeşitli tavsiyelerde bulundu. En önemli tavsiye olarak Türkiye’de ABD ve Avrupa’daki örnekleri gibi kara, deniz, demir ve havayolu ulaşımı ile petrol boru hattı kaza ve olaylarını inceleme yetkisine tam sahip bir "Ulusal Taşımacılık Emniyet Organizasyonu" kurulması çalışmalarının başlatılması istendi. SHGM: Kaza raporundaki eksik bulgular için gerekli idari önlemleri almadı, denetimler yetersiz kaldı. SHGM bu konuda yeniden organize olarak etkin denetimler yapabilmeli, ağır cezalar verebilmeli. DHMİ: Havalimanlarındaki uçuş emniyeti güçlendirilmeli, uçakların takibi için her meydandaki kuleye radar ekranı yerleştirilmeli. Tüm meydanlardaki kulede görevli kontrolörler uçakları radardan takip edebilmeli. Yaklaşma bölgelerindeki çeşitli maniaların üzerine uyarı ışıkları konulmalı. Uçağın çarptığı Türbetepe’nın hemen üzerinde yangın gözetleme kulesi bulunuyordu. Bu binanın üzerinde mania ikaz ışığı yoktu. World Focus Havayolları: Kazada uçağını kaybeden Dünyaya Bakış Havayolları (World Focus Airlines) yeniden yapılanması, tüm uçuş eğitim, bakım ve kalite güvence faaliyetlerinin gözden geçirilmesi istendi. Uçakların birbirinden parça aktarılarak takılma alışkanlığının terk edilmesi istendi. Ancak kaza sonrasında adını Ankair’e çeviren şirket Sivil Havacılık kuralları gereği üçüncü uçağını getiremediği için faaliyetleri durduruldu.