Prof. Dr. Şükrü Hatun Koç Üniversitesi Hastanesi
Ülkemizde bir çok faktörün (Tıp eğitimi kalitesindeki düşme, performans sistemi ve günde çok sayıda hasta bakma vb.) etkisi ile son yıllarda yüzeysel hekimlik olarak tanımlayabileceğimiz ve kendisini “abartılı tıp uygulamaları” ile gösteren bir hekimlik pratiği ile karşı karşıyayız. Bu tür hekimliğin göstergeleri olarak, gereği olmadan çok tetkik isteme, tetkik sonuçlarının laboratuvar kağıtlarındaki “bold” veya “yüksek”, “düşük” simgeleri ile yorumlama, hastaları değil, rakamları tedavi etme ve ailelerin endişelerini “körükleme” gibi davranışları sayabiliriz. Sonuç olarak bu şekildeki hekimlik, hekimlerin istemeden zorunlu kaldıkları bir durum ve onlar da mesleklerine yabancılaşmanın ve doyurucu bir meslek yaşamı sürememenin keyifsizliği içindeler. Öte yandan ise bu “tüketimci sağlık hizmeti” sunumu, sağlık harcamalarını hızla arttırdığı halde, insanların doğru tanıya ulaşmasını daha “meşakkatli” (örneğin en az 4-5 hekim ya da klinik dolaşmak gibi) hale getiriyor.
İşte bu tür “abartılı” hekimliğin kendisini en çok gösterdiği konuların başında çocuklardaki tiroid hastalıkları geliyor. Benim gibi bir çok çocuk endokrinoloji uzmanı, zamanın önemli bir kısmını ellerinde tiroid hormon sonuçları, bir kaç gündür uyamadığını söyleyen endişeli anneleri sakinleştirmekle geçiyor. Onlar da haklı; çünkü kendilerini gören uzman hekimler tiroid hormonlarındaki küçük değişiklikler için, en hafifi “hemen bir çocuk endokrinoloji uzmanına gitmelisin, yoksa çocuğunun zekası etkilenir” olan cümleler kuruyorlar. Oysa tiroid hormon sonuçları birlikte ve doğru yorumlanması gereken, örneğin hafif TSH yüksekliği gibi sık rastlanan durumlarda eğer serbest T4 normalse endişelenmeye pek gerek olmayan incelemelerden. Tabi bu yapılanlar çocuklardaki tiroid hastalıklarının, özellikle de konjenital (doğumsal ) hipotiroidinin önemini azaltmıyor.
Tiroid hormonlarının büyüme kıkırdağı, kemik gelişimi, büyüme, ısı regülasyonu, enzimlerin matürasyonu gibi birçok önemli fonksiyonu var ama esas kritik etkileri merkezi sinir sistemi gelişimi ile ilgili. Ağır iyot eksikliği bölgelerinde (Himalayalar ve And Dağları gibi) yaşayan annelerin bebeklerinde görülen ağır ve kalıcı nörolojik bozukluklar ve yine son yıllarda genleri bulunan tiroid hormonlarının beyin hücresi içine taşınması sağlayan proteinlerin eksikliği gibi durumlarda görülen ağır mental ve motor gerilikler, bize, tiroid hormonlarının gebeliğin ilk günlerinden itibaren (özellikle de ilk 3 ay) beyin gelişiminde kritik bir rol oynadıklarını gösteriyor. Benzer durum bebek doğduktan sonra da geçerli; eğer bir bebek tiroid bezi olmadan doğar ve ilk aylarda tanı almazsa zeka puanlarında kalıcı ve belirgin düşüklük olmaktadır. Bu yüzden eski yıllarda konjenital hipotirodi önlenebilir zekâ geriliklerinin en sık nedeni olarak sayılırdı. Yenidoğan döneminde hipotiroidi bulgularının belirsiz olması ve tanı gecikmesinin zararları dikkate alınarak, bu bebeklerin tanısını tesadüfe bırakmamak için 1970’lerden itibaren, gelişmiş ülkelerde topuktan alınan bir damla kana dayalı tarama programları başlatılmıştır.
Ülkemizde is önce Prof.Dr. İmran Özalp’in liderliğinde 1986’da Fenil Ketonüri tarama programı başlatılmış (http://www.radikal.com.tr/radikal.aspx?atype=haberyazdir&articleid=868068) , konjenital hipotiroidi tarama programı için ise 2007 yılını beklemek gerekmiştir. Büyük bir başarı ile yürütülen bu program sayesinde tiroid hormon eksikliğine bağlı zeka gerilikleri tamamen önlenmiştir. Her ailenin bebeğinden topuk kanı alındığından emin olması gerekir; sorun olduğunda ise aileler mutlaka aranmaktadır. Tarama programında şüpheli sonuç çıkan bebekler, ilgili çocuk endokrinoloji merkezleri tarafından değerlendirilmekte, gerekli incelemelerden sonra bazı bebeklere tedavi başlanmaktadır. Son yıllarda tarama programında kullanılan hormon (TSH)ların eşik değeri düşürülmüş, bu nedenle de çoğu geçici olan tiroid hormon eksikliği sıklığı da artmıştır. Ailelerin arada kaldıkları durumlarda (özellikle sT4 normal ama hafif TSH yüksekliği olan vakalarda) bu konuda uzmanlaşmış hekimlere ulaşmalarında yarar vardır.
Ülkemizde sağlık hizmetlerine ulaşmanın kolaylaşması ile birlikte, hekimler ve aileler başta D vitamini ve tiroid hormonları olmak üzere bir çok tetkiki rutin izlemin bir parçası olarak istemektedir. Bu nedenle bir çocuk çocuğa değişik nedenlerle (obezite, gelişme geriliği) veya nedensiz tiroid hormonları bakılmakta ve erişkin normallerine değerlendirme yapılmaktadır. Hafif TSH yüksekliği ( 5-10 mU/L) olan vakalar ailelere abartılı bilgiler verilerek kliniklere gönderilmektedir. sT4 yaşa göre normal sınırlarda iken TSH değerinin >5 mU/L olması “subklinik hipotiroidizm” olarak tanımlanmakta ve bu sorun gereğinden fazla önemsenerek sıklıkla tiroid hormonu kullanılmaktadır. Oysa çocuklarda sT4 normalken, TSH 5-10 mU/L olan vakaların % 74’ü tedavisiz izlemde normale dönmektedir.
Çocukluk çağında Hashimoto hastalığı dışlanan ve Down sendromu olmayan vakalardaki TSH 5-10 mU/L yüksekliği tedavi verilmeden 6 ay aralarla izlenebilir. Down sendromunda hipotiroidizm riski 25 kat fazla olduğundan TSH>7 mU/L ise tedavi başlanır. Obezlerde çoğunlukla TSH 5-10 mU/L arasında bulunmakta ve ağırlık artışı yanlışlıkla hipotiroidizme bağlanmaktadır. Bu bir “kofenomen” dir ve tedaviye gerek yoktur. Yine ergenlik döneminde TSH hafifçe yüksek ölçülebilir. Anti-epileptik ilaç (Carbamazepine, Phenobarbital ve Valproate) kullananlarda hafif TSH yüksekliği olabilir. Tedaviye gerek yoktur.
Hiç kuşku yok ki ailesinde Hashimoto hastalığı ve/veya guatr olan, çok uyuma, donukluk, çok üşüme, okul başarısında düşme ve büyüme yavaşlaması gibi hipotiroidizm; huzursuzluk, halsizlik, sinirlilik, duygusal değişkenlik, çarpıntı, terleme, uykusuzluk, iştah artmasına rağmen kilo alamama gibi hipertiroidizm bulgusu olanlarda tiroid hormonları bakılmalı ve bir çocuk endokrinoloji uzmanına başvurulmalıdır.
Sonuç olarak hekimler istemedikçe çocuklara rast gele tiroid hormonu baktırmaya gerek olmadığı gibi, bir çocuk endokrinoloji uzmanı önerisi olmadan tiroid hastalıkları ile ilgili ilaç da başlanmamalıdır.
