Şişmanlık ve başta diyabet olmak üzere şişmanlığa bağlı hastalıklar çağımızın en önemli halk sağlığı sorunu haline gelmiş ve ABD gibi bazı ülkelerde şişmanlıktan ölenler, açlıktan ölenleri geçmiş durumda. Öte yandan şişmanlık uzun zamandır ülkelerin en önemli gündem maddesi ve bir çok ülke Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) önerileri doğrultusunda ulusal programlar hazırlıyor.
Ülkemizde de son yıllarda yapılan araştırmalar erişkinlerin % 30’dan fazlasının, çocukların ise % 20’sinin fazla kilolu ve şişman olduğunu gösteriyor. Şişmanlık sorunu son 30-40 yılda belirginleşen bir sorun ve ABD bu sorunu bütün dramatikliği ve en geniş boyutları ile yaşayan ülkelerin başında geliyor. Şişmanlık bir toplumda önce fazla kiloluların, sonra şişmanların, sonra şişmanlığa bağlı Tip 2 diyabet gibi hastalıkların, daha sonra ise bu hastalıklara bağlı yaşam süresi kısalması ve sakatlıkların artması, en son aşamada ise şişmanlığın kuşaktan kuşağa geçmesini sağlayan epigenetik birikimlerin oluşması evrelerinden geçerek ilerleyen karmaşık bir sorun. Böyle bakıldığında şişmanlığın ABD’de son evrelerde, bizim gibi ülkelerde ise ikinci/üçüncü evrede olduğunu ve hem başımıza gelecekleri hem de alınması gereken önlemleri anlamak bakımından ABD’ye bakmanın doğru bir yöntem olduğunu söyleyebiliriz.
İşte şimdi “ Fed Up” (Aslında “bıkmak” manasına gelir ama kelime oyunuyla “Tıka Basa” olarak çevrilebilir), ismi ile gösterilmeye başlayan belgesel bir film bize bu imkanı sağlıyor ve tütün endüstrisinin daha çok para kazanmak için insan sağlığını nasıl hiçe saydığını anlatan “Insider” (Köstebek) filminden sonra bu kez besin endüstrisinin şişmanlıktaki merkezi rolüne dikkatleri çekiyor. Filmde şişman çocuklar ve aileleri, konu ile ilgili bilim adamları ve politikacılar, besin endüstrisi temsilcileri neredeyse bir gerilim filmi temposu ile bize ABD’de şişmanlık sorununu anlatıyorlar. Ben de geçenlerde yapılan ve ülkemizdeki gıda sektörü örgütlerinin de katıldığı bir “ Arama Konferansı”nda bulunduktan sonra filmi seyrettim ve toplantı boyunca hissettiğim yürek/zihin/ruh sıkışmasının( toplantı boyunca şişmanlığın beslenmeden çok fizik aktivite azlığı ile ilgisi olduğu vurgulanmaya çalışıldı) çok daha fazlasını filmde görünce biraz rahatladım. Bu yazıda, “ Fed Up” filminden yola çıkarak “şişmanlık epidemisi” ile ilgili bilgileri özetlemeye çalışacağım.
Filmde öyküleri anlatılan çocuklar, şişman olmaktan derin bir çaresizlik duyuyorlar, kilo vermek istediklerini ama ne yapacaklarını bilemediklerini, her yerde “abur-cubur” besinlerle karşılaştıklarını ve bu besinleri görünce acıkma hissedip yemekten kendilerini alamadıklarını söylüyorlar ve kendilerine sıkça söylenen “ şişman olmak için yaratılmışsın” sözüne tepki duyarak “Bu doğru değil” diyorlar. Aynı çaresizliği aileler de dile getiriyor ve evde önlem alsalar bile her yerde yüksek kalorili besinlerle karşılaşan çocuklarının yeme davranışlarını kontrol edemediklerini belirtiyorlar.
Gerçekten de çocukları nefislerine hakim olamadıkları için suçlamak doğru değil. Şişmanlığa bakıştaki klasik model, enerjinin sabitliğine dayanır ve insanların çok yemeyi seçtiği için şişmanladığını varsayar. Bu durumda şişmanlık, şişman kişinin patolojik bir davranışı olarak kabul edilir. Bu bakış, kişinin sorumluluğuna vurgu yapar ve hükümetlerin/endüstri toplumunun günahlarının bağışlanmasına izin verir. Oysa çocuklar şişman olmayı seçemez. Şişman çocuklar çoğu zaman yaşıtları tarafından dışlanır ve yaşam kaliteleri en az kemoterapi alan çocuklar kadar bozulmuştur. Bunların ötesinde çocuklar besin seçimlerinden sorumlu değildir, ayrıca kişisel sorumluluk kapasiteleri henüz gelişmemiştir. Günümüzde bir çok araştırmacı, çocuklardaki şişmanlığın artışından kızarmış patates, şekerli içecekler, dondurma, patlamış mısır, hamburger vs. gibi “Junk Food” (abur cubur besin) tüketiminin çocuk menülerini istila etmesinin yattığını kabul etmektedir.
Ülkemizde yakında zamanda WHO’nun önerdiği yöntemle ilkokul ikinci sınıf öğrencilerinde yapılan “Çocukluk Çağı Obezite Araştırması”nda şişmanlık sıklığı % 8,4, fazla kilolu (şişmanlık riski olan) sıklığı % 14,3 saptanmış; şişmanlık sıklığının kentlerde kırlara göre 3 kat fazla olduğu belirlenmiştir. Benzer fark İstanbul/batı ile doğu/güneydoğu için de geçerlidir. Bu veriler çocuklardaki şişmanlık artışında yaşam ve beslenme tarzının ne kadar belirleyici olduğunu göstermektedir.
Kentlerdeki ve batıdaki çocuklar küçüklükten itibaren fazla kalori içeren ve yendiğinde/içildiğinde keyif veren ve bu nedenle de ömür boyu yeme alışkanlığı kazanılan ürünlerle daha çok karşılaşıyorlar ve erken yaşlarda şişmanlamaya başlıyorlar.
Filmde anlatıldığı gibi hepimiz, “abur-cubur” ürünlerin başta süpermarketler olmak üzere “ her yerde” olduğunu, bu ürünlerin ucuz ve “güvenli” (güvenli ama sağlıksızlar oysa) olduğu algısının yaratıldığını, çoğu zaman çizgi film karakterlerinin bu ürünlerin tanıtımından kullanıldığını ve çocuklar için sevimli hale getirildiğini, dünyada ve ülkemizde besin endüstrisinin en çok reklam harcaması yapan şirketlerin başında geldiğini (Coco-Cola şirketinin global reklam harcaması 3 milyar dolar civarında; ülkemizde ise her ay 500 saat kadar gıda reklamına maruz kalıyoruz), önüne çubuk kraker konan çocuklardan besin reklamı seyredenlerin, seyretmeyenlere göre % 40 daha çok yediğini biliyoruz.
Bütün bunların gerisinde ise “abur-cubur” ve işlenmiş ürünlerin içindeki şeker miktarının fazlalığı ve hızlı emilen şeker üzerinden gerçekleşen “besin bağımlılığı” süreçleri yatıyor.
“Fed Up” filminde konuşan uzmanlardan birisi “ Besin bağımlılığı bir metafor değil gerçek” diyerek sözlerine başlıyor ve şişmanlığa yol açan besinlerin içindeki fazla miktardaki şekerin beyindeki haz ve iştah merkezlerine etkisinin “kokain”e benzediğinin fare deneyleri ile gösterildiğini, dolayısıyla bu besinlerin gösterildiği gibi masum olmadığını, bir kaç kez yenince “bağımlılık” benzeri yeme davranışları yarattığını anlatıyor. Bizim yakın zamanda “Yale Besin Bağımlılığı Ölçeği”ni kullanarak 100 obez çocuk üzerinde yaptığımız çalışmada çocukların % 71’inde “besin bağımlılığı” bulguları saptandı ve çocukların en fazla bağımlılık gösterdikleri besinler arasında çikolata, dondurma gazlı içecekler, kızarmış patates, beyaz ekmek, pilav , şekerleme, cips olduğu görüldü.
Yakın zamanda “Fat Chance: Beating the Odds Against Sugar, Processed Food, Obesity, and Disease” (Şişman şansı: Şeker, işlenmiş gıda, obezite ve hastalığa karşı zoru başarmak) isimli bir kitap da yazan Prof. Robert Lustig, “ 160 kalori içeren bademle, aynı miktar kalori içeren alkolsüz bir içeceğin-örneğin meyve suyunun- aynı şey demek olmadığını, kola ya da meyve sularının lif içermediği için içlerindeki şekerin hızlı bir şekilde emildiğini ve bunun fazla miktarda insülin salgılattığını, insülinin ise fazla şekerin hızla yağlara dönüşmesine neden olduğunu” anlatıyor ve “Kalori, yalnızca kalori değildir” diyor.
Bir kutu kolada 9,75 tatlı kaşığı şeker bulunuyor ve sofra şekeri de en az yüksek früktoz içeren mısır şurupları kadar kötü olarak niteleniyor. Prof. Lustig, şekerin doza bağımlı ve kronik bir zehir etkisi yarattığını bir çok defa vurguluyor.
Bunların ötesinde şişmanlama sürecinde insülin salgısının arttığını ve yüksek insülin düzeylerinin ise beyinde doyma hissinin oluşmasını engellediğini biliyoruz. Buna “beyinsel açlık” diyebiliriz. Bu durumda insanlar doysa bile aç olduğundaki gibi “kötü”, “yorgun”, miskin” hissediyorlar. Tekrar yiyorlar ama bu hisler geçmiyor. Sonuç olarak aslında insanların çoğu miskin olduğu için şişman olmuyor; tam tersine şişman olduğu için miskin oluyorlar. Bu etki suni tatlandırıcılar için de geçerli; çünkü ağızdan giren yiyeceklerin “tatlı” olduğunu gösteren sinyaller, o besinin içinde şeker olmasa bile otonom sinir sistemim üzerinden insülin salgılanmasını arttırıyor. Her gün onlarca şişman çocuk gören bir hekim olarak ben de, özellikle insülin direnci gelişen çocuklardaki içe dönüklük, miskinlik, huzursuzluk ve saldırganlık, aile ile şiddetli geçimsizlik gibi kişilik değişikliklerini gözlemliyorum. Dolayısıyla çocukların şişmanlık yaratan tüketim toplumu etkilerine maruz kalmasının, sağlıklarının ötesinde onların geleceği ve yaşam başarılarını da olumsuz etkilediğini ve bu nedenle çocukların şişmanlık yapan çevresel faktörlerden korunmasının bir “çocuk hakkı” olduğunu söyleyebiliriz.
Filmde ABD’de şişmanlık epidemisinin gerisinde fazla para kazanmayı insanların sağlığından önde tutan besin endüstrisinin rolü uzun uzun anlatılıyor ve az besin alınmasını öneren 1977 tarihli senatör George McGovern'un adı ile bilinen raporun nasıl etkisiz kılındığını, yine günlük alınan kalorideki şeker kaynaklı kalori miktarının % 10’dan az olmasını öngören WHO beslenme raporunun Bush yönetimi tarafından “WHO’ya Amerikan yardımın kesileceği tehdidi ile” geri çektirildiğini konuşmalardan öğreniyoruz. Besin endüstrisi, egzersizden bahsederek ve şişmanlığın nedeni olarak hareket azlığını öne sürerek kafa karıştırıyor. Bazı araştırmacılar (Coca-Cola şirketinin desteği ile araştırmalar yapan David Allison en tipik örneği) ve Amerikan Aile Hekimleri Derneği gibi kuruluşlar büyük besin endüstri şirketleri ile işbirliği yapıyor ve onların mesajlarına inandırıcılık kazandırmaya çalışıyor. Bu tür bilim adamları, meyvelerden alınan kalori ile meyve suyundan alınan arasında fark olmadığını, her kalorinin aynı olduğunu, insanların istediklerini yiyebileceklerini, esas olanın dengeli beslenmek olduğunu, devletin “dadılık” yapmaması gerektiğini söylüyorlar. Oysa ABD’de satılan 600.000 ürünün % 80’i şeker katkısı içeriyor ve çocuklar farkında olmadan bir iki ürünle şekerden alınması gereken kalori sınırının üstüne (WHO 2014 raporunda şekerden sağlanacak kalori günlük kalorinin en fazla % 5’i olarak belirlendi) çıkıyorlar. Besin endüstrisi, insanlar istediklerini, istedikleri kadar yesinler ama hareket etsinler tezini savunuyor ama bu doğru değil. Örneğin bir orta boy kızarmış patates porsiyonundan alınan enerjiyi yakmak için 1 saat 12 dakika yüzmek gerekiyor ki çocukların bu kadar egzersiz yapmasına imkân yok. Filmdeki uzmanlar inandırıcı bir çok veri ile nasıl sigarının kanser yaptığı kesin bir bilgi ise bazı besinlerin de şişmanlığa neden olduğu kesin olduğunun altını çiziyorlar. Film, Amerikan besin endüstrisinin insanlara işlenmiş besinlerin ve abur-cubur ürünlerin daha ucuz olduğunu aşıladığını, giderek evde yemek yapılması demode olduğunu, daha az kalorili “reformüle” ürünlerde yağı azalttıklarını ama şekeri azaltmadıklarını anlatıyor.
Bill Clinton: Okullardaki çalışmalarla sorunun yüzde 80’ini çözebiliriz
ABD’de okullardaki çocukların beslenmesinde pizza türü besinler çok yer tutuyor. Bunun nedeni Reagan’ın çocuk beslenmesi programına yapılan bütçe katkısında 1,4 milyar azaltma yapması. Bundan sonra okullar kendi yemeklerini yapmayı bırakıyorlar. Günümüzde pizzayı okullardan uzaklaştırmak çok zor çünkü büyük pizza şirketleri adına lobi yapan kongre üyeleri sayesinde Tarım Bakanlığı, içindeki domates sos nedeniyle pizzayı sebze olarak tanımlayabiliyor.
Bu konuda hükümetlerin sorumluluğu çok büyük. Günümüzde ABD’de Michelle Obama’nın başlattığı kampanya gibi cılız sesler çıkıyor. Bu kampanya, besin endüstrisini önce biraz korkutuyor ama sonra bir çok şirket kampanyanın “partnerleri” olarak devreye girerek dikkatleri besinlerden egzersize çekebiliyor. Filmde besin endüstrisinin bu kampanya ile birlikte “reformülasyon” yaptıkları algısı yarattığı, örneğin “marketlerde artık 1,5 milyar daha az kalori olacak” dediklerini ama bunun kişi başına 14 kalori demek olduğunu ve bir kaç yudum kola ile bile bu kalorinin alınabileceğine dikkat çekiliyor.
Filmin ana ve olumlu karakterlerinden olan eski başkan Bill Clinton “Amerikan hükümetlerinin obezite epidemisinde besin endüstrisinin rolünü zamanında göremediklerini, oysa sorunun % 80’nin okul kafeteryaları/kantinlerinde çözülebileceğini” söylüyor. Filmdeki bir çok uzman bunun için sigaraya verilen mücadelenin örnek alınması gerektiğini, “ kolanın 21. Yüzyılın sigarası” olduğunu, nasıl sigara reklamları her yerden silindi ve sigaranın zararları bıktırılıncaya kadar anlatıldı ve bir anlamda “sigara şeytanlaştırıldı” ise benzer tutumların şişmanlık yapan sağlıksız ürünler için de gösterilmesi gerektiğini söylüyor.
Daha önce belirttiğimiz gibi ülkemiz şişmanlık evreleri bakımından orta evrede bir yerlerde bulunuyor ve ABD gibi bir felaketle (filmde yakında ABD’de fit olmayı gerektiren askerlik, itfaiye çalışanı, polislik gibi meslekler için insan bulmanın zorluklarından bahsediliyor) karşılaşmamak için hala şansımız var. Bununla birlikte özellikle kentlerdeki çocuklar arasında şişmanlatıcı yaşam tarzı alışkanlıkları hızla yayılıyor ve bizim çocuklarımız da ABD benzeri “Abur-cubur” besinlerin hızla yaygınlaştığı ortamlarda büyüyorlar. TÜİK tarafından yakın zamanda yayınlanan bir rapora göre çocukların % 92,5’u hemen her gün TV izliyor ve çocukların bilgisayar kullanmaya başladıkları ortalama yaş 8, internet kullanmaya başlama yaşı 9 ve cep telefonu kullanmaya başlama yaşı 10 olarak belirtiliyor. Yine daha önce andığımız WHO/Sağlık Bakanlığı
“Çocukluk Çağı Obezite Araştırması’”nda okulların % 92’sinde yemeklerin kantinler yoluyla sağlandığı, yalnızca % 17,8’inde yemekhane bulunduğu bildiriliyor. Bunların ötesinde aileler şişmanlığa neden olan “sağlıksız beslenme” konusunda “müsamahakar” davranıyorlar; örneğin sigara içen çocuklarına katı davranışlar sergilerken aynı tutumu “abur-cubur” yeme konusunda göstermiyorlar ve neredeyse çocuklarındaki şişmanlık sürecini uzaktan seyrediyorlar.
Şişmanlık büyük ölçüde çocukluk çağında başlayan ama etkisi yaşam boyu süren karmaşık bir sorun. Bu nedenle de çocuklardaki şişmanlığın önlenmesi çalışmalarında, özellikle de okul odaklı girişimlere öncelik vermek gerekiyor. Ülkemiz son yıllarda TV programlarına yönelik olarak “Genel beslenme diyetlerinde aşırı tüketimi tavsiye edilmeyen gıda ve maddeler içeren yiyecek ve içeceklerin ticarî iletişimine, çocuk programlarıyla birlikte veya bu programların içinde yer verilemez” şeklinde bazı düzenlemeler yaptı ama hala en sık çikolata ve alkolsüz içecekler olmak üzere şişmanlık yapan ürünlerin reklamları toplam reklamlar içinde önemli bir yer tutuyor. Benzer şekilde Milli Eğitim Bakanlığı tarafından 2011 yılında yayınlanan “Okul Kantinleri Genelgesi” ile bazı ilerlemeler sağlandı ama okullardaki beslenmenin düzenlenmesi, yemeklerin okullarda yapılmasına dayalı bir “Okul Yemeği Programı”na geçilmesi, hiç olmazsa okul kantinlerin genelgesinin genişletilerek ve sıkı bir şekilde uygulanması, okul menülerinin sağlıklı hale getirilmesi konularında güçlü girişimlere ihtiyaç var.
“Fed Up” filminde kapsamlı bir şekilde anlatıldığı gibi besin endüstrisinin lobi çalışmalarının ve hükümetler düzeyindeki etkilerinin farkında olarak çocukların tütünden korunması gibi, şeker ve/veya yağ içeriği yüksek besinlerden korunması için de güçlü toplumsal programlara ihtiyaç bulunuyor.
Prof. Dr. Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı Başkanı
