Sayın Metin Münir’in T24’te yayımlanan “Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu: O Kadar Çabuk Değil” başlıklı yazısı* tartışılabilir ve savunulabilir yanlar da önemli yanlışlar ve eksiklikler de içeriyor. Yazıda yerinde uyarılar ve bilgi aktarımları da var, okuyanı yanıltabilecek nitelikte sözler de. Ben de bir çocuk psikiyatrisi uzmanı ve psikanalist olarak doğruyla yanlışın, uygunla yerinde olmayanın bu kendine özgü karışımının bende uyandırdığı duygu ve düşüncelerden söz etmek istedim. Yazıyı iki bölüm halinde tasarladım. Birinci bölümde daha ziyade çocuk psikiyatrisi disiplini açısından ikinci bölümde ise psikanalitik açıdan konuya bakmaya çalıştım.
Münir’in yazısının temel fikri “Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) tanısı çok popüler oldu ve birçok durumda bu tanı uygun ve yeterli bir değerlendirme yapılmadan konuyor” şeklinde özetlenebilir. Bu fikri ifade ederken bir makaleyi yazısına dayanak olarak alıyor ve yazısının sonunda da birer cümlelik paragraflarla keskin yargılar öne sürüyor.
Bu yazıya ilişkin fikirlerimi yazma ihtiyacı duymamın temel nedeni söylediklerimizle söyleyiş biçimimiz arasında bir uyum olması gerektiği yolundaki inancım. Yazının “o kadar çabuk değil” olan ana fikrinin yalnızca başkalarına söylenmiş gibi olduğu, ancak yazarın kendisinin hayli çabuk ve kolay kararlara, yargılara varmış olduğu izlenimini edindim. Aşağıda göstermeye çalışacağım üzere yazıda beni rahatsız eden şeyleri yazının bilimsel bakımdan çok mütevazı, hadi lafımızı esirgemeyelim, çok zayıf bir çalışmayı kaynak olarak alması; bu çalışmanın içindeki bilgileri okura doğru şekilde aktarmakta yetersiz kalması; yazarın bizzat kendi isteğiyle çelişen önerilerde bulunması; en nihayetinde de birçok tartışmalı önermeyi haklarında şüpheye yer olmayan kesin yargılar olarak ileri sürmesi olarak özetleyebilirim. Bu yazıyı yazarken hangi fikri öne sürdüğüm kadar hatta ondan daha çok o fikri nasıl öne sürdüğüme dikkat etmeye çalışacağım. Bu tutumu yazıya iyi yansıtabileceğimi ve fikirler kadar tutumların da konu hakkında söylediklerimizin karşılaştırılmasında dikkate alınmasını sağlayabileceğimi umarım.
Bu “Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğu” (DEHB) bahsi çocuk psikiyatrisinin medyada kendine en çok yer bulan konularından birisidir. Zaman zaman gazetelerde, televizyon kanallarında uzmanlık alanının üyelerinin genel olarak uzlaştığı doğruların hayli uzağında yazılara, konuşmalara rastlanır. Bunların bazıları insanda tartışma isteği uyandırmayacak, Yankı Yazgan’ın güzel tarifiyle “yanlış bile değil” denebilecek türden yazılar ya da sözlerdir. Bazıları daha nezihtir ve insanda iki çift laf etme iştahı uyandırabilir. Yazılarını izlemeyi sevdiğim ve insanlar ya da doğa hakkındaki gözlemlerini anlattığı bazı yazılarında hoş bir öykü tadı bulduğum Münir’in yazısı bende bir şeyler yazma isteğine yol açtı.
Şimdi şöyle başlayalım. Münir “Bilimsel araştırmaların yayınlandığı Academia sitesine yüklenen yeni bir araştırmaya** göre dikkat eksikliği ve hiperaktivite şüphesiyle kliniklere götürülen çocukların neredeyse yarısında, dikkat eksikliği ve hiperaktivite sorunu bulunmadı” diyor. Ardından da yanlış teşhis konulmasının sakınca ve tehlikelerinden söz ediyor.
Bunu okuyunca ilk anda Münir’in çocuk psikiyatrisi kliniklerine başvurmuş çocuklara yüksek oranda yanlış DEHB tanısı konduğuna ilişkin bir şey söylediği izlenimi uyanıyor. Ancak yazının içeriği öyle değil. Yazıda DEHB belirtileri ile başvuran ama uzman değerlendirmesi sonucunda DEHB tanısı almayan çocuklardan bahsediliyor. Aslında böyle ele alındığında sonuç çok ilginç. Çünkü anababalar ve öğretmenler başta olmak üzere çocuğun değerlendirilmesini isteyen ve hiçbiri bu konuda uzman olmayan kişilerin bu isteklerinin hayli yerinde olduğu anlaşılıyor. Buna değineceğim. Ama önce bu makalenin Münir’in yazısına destek olarak alınmasının yanlış, hadi öyle demek istemiyorsak yetersiz olduğunu göstermeye çalışayım.
Yazının içinde yer aldığı ortam (medya) hakkında birkaç gözlem: Bu üç sayfalık kısa yazı Shire İlaç Sanayii tarafından desteklenen “ADHD in Practice” adlı bir dergide basılmış. Shire İlaç Sanayii DEHB tedavisinde en çok kullanılan ilaç olan metilfenidat da dâhil olmak üzere birçok psikotrop (duygudurum, bilinçlilik, davranış ve algıyı etkileyen) ilaç üretip satan bir şirket. Dergi, bilimsellik iddiası olan bir dergi görünümünde değil. Dergideki yazılar hakem değerlendirmesinden geçmemiş. Yani yazılar yöntem, içerik ve etik değerlere uygunluk bakımından bağımsız kişilerce yapılan bir değerlendirme olmaksızın yayımlanmış. (Elbette değerlendirmeden geçmemiş olması yazının bu bakımlardan mutlaka kusurlu olduğunu göstermez, ama bilimsel yayınlarda bu özellik mutlaka aranır). Eğer hakem olarak yazıyı değerlendirmem istenmiş olsaydı yöntemsel bakımdan zayıf bulduğumu ve pek çok bilimsel derginin standartlarına göre yayınlanma şansı bulamayacağını söylerdim. Yazının yöntem ve içerik bakımından zayıf olması otomatik olarak sonuçlarının yanlış olduğu sonucunu doğurmaz. Mantıken yanlış öncüllerle de doğru önermelere varılabilir. Ancak verilerin bilimsel olarak kabul edilen yöntemlerle elde edilmesi konusundaki eksiklik bu sonuçların bilimsellik iddiasını zayıflatır. Yani doğrulukla bilimsellik arasında tam bir korelasyon yoktur. Bunları belirtiyorum, çünkü böyle bir çalışmanın yapılmış olması, bunun kısa ve mütevazı bir yazı olarak basılması vb bence rahatsız edici değil. Ama bu tür yazılardan küçük ilhamlar alabilmek ve bunlarla daha uygun çalışmalara doğru yol almak dışında başkaca bir fayda ummak zordur. Eğer bir öğrencim bana bu çalışmanın deseniyle bir araştırma yapmak istediğini söyleyip fikrimi sorsaydı, ona yöntemsel bakımdan gördüğüm eksiklikleri belirtir ve bu çalışmayı bilimsel bir dergiye yollayamayacağını ama belki sonraki çalışmalarına bir basamak oluşturacak biçimde poster olarak bir kongrede sunabileceğini söyleyerek hevesini kırmadan çalışmanın içinde yer alabileceği düzeyi işaret ederdim.
Yazı Academia sitesine yeni yüklenmiş olabilir ama aslında 2012 yılında, yani dört yıl önce yayımlanmış. O halde yazıyı yeni bir çalışma yapılmış da yeni bazı sonuçlar bulunmuş gibi aktarmak uygun değil. Aslına bakılırsa yazıda Münir’in onu yeni görmüş olması dışında bir yenilik de yok. Kadim bir tartışma konusu. Eğer Google Academics’te “DEHB ve yanlış tanı” kelimeleriyle bir arama yaparsanız binlerce, PubMed’de aynı kelimelerle bir arama yaparsanız yüzlerce yayınla karşılaşıyorsunuz ve bunların arasında bilimsel olarak çok iyi desene sahip çalışmalar var. (Güncel duruma bakmak isterseniz PubMed’de*** DEHB ve yanlış tanı konusuna değinen 2013 ve sonrasında yayınlanmış onlarca çalışma var).
Münir’in yazısının başlığı uyarıcı bir tonda: O kadar çabuk değil, diyor. Benim bu başlıktan anladığım, bu tanıyı koyarken çabuk davranmamak yolunda bir uyarı içerdiği. Bu uyarı doğru mu? Doğru ve pek yerinde. Yanlış tanının olası sakıncalarını vurgulaması, keza. Uzman olmayan kişilerin, hatta ruh sağlığı alanında çalışsalar bile yanılabilecekleri uyarısı, o da yerinde. Ayrıca makalenin yazarlarından Alexandros Lordos’un bir uyarısı varmış, bu çocuklar herhangi bir psikoloğa değil, çocuk psikoloğuna ya da klinik psikoloğa götürülmeliymiş****. Ama bu ifadenin düzeltilmeye ihtiyacı var. Değerlendirme için başvurulacak uzmanların arasında daha doğrusu başında çocuk psikiyatrisi uzmanlarını saymalıydı. Çünkü olası yanlış tanıların arasında bir çocuk psikoloğunun ya da klinik psikoloğun atlayabileceği tıbbi nedenli bozukluklar da vardır (anemi, hipoglisemi, kurşun zehirlenmesi, epilepsi, hipotiroidi vs). Başvuru adresi ve atlanması olası tanılar konusunda uyarıcı nitelikte bir yazı için bu önemli bir eksiklik.
Şimdi gelelim bu kaynak yazı ne diyor kısmına. Bu çalışmada anababalar ve öğretmenler başta olmak üzere uzman olmayan kişilerce dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik yakınmaları ile uzmana yönlendirilen çocukların uzman değerlendirmesi sonucunda hangi tanıları aldığı araştırılıyor. Önce yine biçimsel birkaç noktaya değinelim. Çalışma Lefkoşa’da bir çocuk psikiyatrisi kliniğinde yürütülmüş. Denekler 12 ay boyunca bu kliniğe başvurmuş olan ve DEHB’nin temel iki belirtisinden birisini başvuru yakınması olarak belirten çocuklar. Bu çocuk psikiyatrisi kliniğine bir yıl boyunca bu yakınmalarla başvuran çocuk sayısı (inanılacak gibi değil ama) 47’si erkek altısı kız toplam yalnızca 53 çocuk. (Türkiye’de herhangi bir çocuk psikiyatrisi kliniğine belki tek bir günde bu sayıda hasta bu yakınmayla başvurduğundan insanda bu çalışma koşullarına bir imrenme duygusu uyanıyor).
Yazarlar şöyle yapmışlar. Bu çocukların dosyalarını almışlar ve uzmanların görüşme notlarından yararlanarak başvuru yakınmalarını üç kategoriye ayırmışlar. DEHB değerlendirilirken dikkat eksikliği belirtileri ile aşırı hareketlilik/dürtüsellik belirtileri ayrı ayrı ele alınır. Bir başlık altında yeteri kadar belirti tanımlanıyorsa o durumun var olduğu kabul edilir. Böylece olası üç durum ayırt edilir. Yalnızca dikkat eksikliğinin olduğu DEHB, yalnızca aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin olduğu DEHB ve ikisinin birlikte bulunduğu bileşik tip DEHB. Aslında tipik olan ve en sık görülen bu üçüncüsü, yani bileşik tiptir. (Dolayısıyla Münir’in yazısının başlığında da küçük bir hata var dikkat eksikliği ve hiperaktiviteden değil, dikkat eksikliği ve/veya hiperaktiviteden söz edilir.)
Araştırmacılar çocukları böylece üç gruba (yalnızca dikkat eksikliği yakınması olanlar, yalnızca aşırı hareketlilik/dürtüsellik yakınması olanlar ve her iki tür yakınması olanlar) ayırdıktan sonra bir de DEHB tanısı alanlar ve almayanlar diye ikiye ayırmışlar.
Yalnızca dikkat eksikliği yakınmasıyla getirilen çocuklarda %44 oranında, yalnızca aşırı hareketlilik/dürtüsellik yakınmasıyla getirilen çocuklarda %46 ve her iki tür yakınmayla getirilen çocuklarda %70 oranında DEHB tanısı konmuş. Toplam oranlara bakıldığında da bu yakınmalardan herhangi birisiyle getirilen çocukların %55’ine DEHB tanısı konmuş. Bu durumda anababaların, öğretmenlerin ve başvuruya aracılık eden diğer uzman olmayan kişilerin hayli yüksek bir yüzde ile doğru başvuru yaptıkları anlaşılıyor. Başka kaç bozuklukta eğer yalnızca bir temel belirti varsa yarıya yakın oranda, iki temel belirti varsa %70 oranında doğru tanıya varabiliyoruz? Görüldüğü gibi bu açıdan bakıldığında çalışma Münir’in göstermek istediğinin tam tersi bir sonuca daha çok işaret ediyor. Ancak yazarların da bulgularını Münir’in işaret ettiğine daha yakın bir vurguyla sunduklarını ilave etmeliyim. Benim düşünceme göre bu vurgu uygun değil, çünkü her zaman değil tabii ama çoğu durumda hekimler de onlarla görüş birliğine varmış. Belki bu da bardağın yarısı dolu ya da boş hikâyesinin bir tezahürüdür, bilmiyorum.
Yanlış aktarılan şöyle bir bilgi daha var makalede: Münir diyor ki, çalışmaya alınan çocukların %32’si aslında öğrenme bozukluğu tanısı aldı, %19’u travmalara mağduruydu, %13’ü otistikti, kalanları da… Ama bu oranları toplayınca şimdiden %64 etti. Oysa %55’i DEHB olmalıydı. Bunun nedeni Münir’in bu oranları aktarırken toplamın %100’den fazla ettiğini belirtmemesi, yani iki ya da daha çok tanının olduğu durumları hesaba katmaması. Tanıların tamamı %183 ediyor. Demek ki örneğin öğrenme bozukluğu tanısı alan % 32’nin içinde DEHB tanısı alanlar da var.
Nasıl bir çalışma deseni olsaydı Münir’in söylediklerini doğru biçimde desteklemiş olurdu? Birlikte bir desen oluşturalım. Amacımız çocuk psikiyatrisi kliniklerinde (bazı ülkelerde tanı ve tedavi yetkisi bizdekinden farklı dağıtılmış olsa da örneğimizi bizim ülkemizden vereceksek çocuk psikiyatrisi alanından seçmeliyiz) yanlış tanı konması oranının yüksek olup olmadığını anlamak olsun. Örneklemimizin hangi evreni temsil edeceğine karar vererek bir denek grubu seçeceğiz. Örneğin Türkiye’nin tamamına ilişkin bir sonuca ulaşmak istiyorsak birçok ildeki meslektaşımızla işbirliği imkânlarını araştırarak illerin büyüklük ve yerleşimlerine göre toplam örneklemin bu illerden hangi oranlarda alınacağını belirleriz. Eğer yalnızca İstanbul’u temsil edecek bir örneklem düşünüyorsak İstanbul’un değişik yerlerindeki kliniklerle aynı işlemi yaparız. Ya da daha mütevazı bir yerde durur ve mesela büyükçe bir tek klinikte bu işlemi yapar, ancak örneklemimizin geneli yansıtmayabileceği yolunda okura uyarıda bulunuruz. Bu durumda bir klinikte DEHB tanısı almış olan çocukları denek olarak alıp onları daha detaylı, belki yapılandırılmış görüşmeler aracılığıyla yeniden değerlendirmeye tabi tutarız. İstersek konan tanının geçerliliğini daha katı ölçütlerle de sorgulayabiliriz. Örneğin ikinci değerlendirmeyi yapanlar “Bu çocuklar önceden zaten DEHB tanısı almışlar” diye düşünüp etkilenmesinler diye deneklerin arasına bir başka grubu karıştırırız ve değerlendiricileri önceki tanıya “kör” kılarız. Ya da iki ayrı değerlendirme ekibi oluşturabilir ve onların birbirleriyle uyumuna bakabiliriz. Yani yöntemi amacımıza, imkânlarımıza, elde etmek isteğimiz bilgi türüne göre değişik biçimlerde oluşturabiliriz.
Eğer DEHB tanısının nesnel ölçüm araçlarıyla değil ayrıntılı bir öykü ve muayene sonucu konduğu gerçeğinden hareketle bu durumun öznel değerlendirmelere, dolayısıyla yanlış tanı koymaya yol açabileceğinden söz etmek istiyorsak böyle bir çalışmayla başlar, gündelik pratikte ne oranda sorunlu tanı konmuş olduğuna bakardık. Sonra da tanısal değerlendirmenin doğru ya da yanlış olmasıyla ilişkili etmenleri anlamaya çalışırdık. Muayene süresi, kaçıncı görüşmede tanı konduğu, bilgi kaynaklarının az ya da çok oluşu, hekimin tecrübesi ve çalışma şartları, çocukların yaşı, başka gelişimsel ya da ruhsal sorunların varlığı gibi tanısal değerlendirmeyi etkileyebilecek şeyleri inceler ve doğruluk oranını arttırmak için yapılması gerekenleri bulmaya çalışırdık. (İşin doğrusu böyle çalışmalar var ve nasıl yapılması gerektiği hakkındaki bilgi birikimi yeterli, ama bildiklerimizi uygulamak istemek Türkiye’de ayrı bir sorun.)
Tekrar edersem, DEHB tanısının olması gerekenden daha kolay ve çabuk konduğunu, bunun çocuklar ve aileleri için pek çok sakıncası olduğunu söylerken Münir’in anlatmaya çalıştığı şey doğru. Ben de benzer şekilde düşünüyorum. Hekimden hekime, klinikten kliniğe, ülkeden ülkeye bu tanının konması bariz değişiklikler gösteriyor. Örneğin aynı çocuğun İngiltere’de mi yoksa ABD’de mi değerlendirildiği tanıyı etkileyebiliyor, öte yandan örneğin diyabet tanısı söz konusu olsaydı bu farklılık görülmeyebilirdi. Peki, neden bunca laf? Çünkü dediğim gibi ne söylediğiniz değil söylediğinizi nasıl bulduğunuz, nasıl söylediğiniz, neye dayanarak söylediğiniz önemli. Vallahi buna bilimsellik diyoruz.
Kendi hesabıma ben psikiyatrinin ya da psikanalizin bilimle ilişkisi konusunda tartışmaya açığım. Uzmanın uzman olmayanların söz hakkının pek olmadığı kendine özgü bir alandan konuşmasını da hele ruhsal bilimler için pek yerinde bulmuyorum. Herkesin kendisi ve başka insanlar hakkında kendi içinden kaynaklanan bir bilgisi var. Ruhsallık dendi mi edebiyat başta olmak üzere bazen bilimi aşan bilme araçları var. Ama bunları bilimsel bilgi ile yarıştırmak, birini diğerine üstün tutmak gerekmez. Sonuçta ruhsallık (duygular, davranışlar, inançlar, düşünceler, dürtüler vb) deyince gayet öznel bir alandan söz ediyoruz. Ama bilimsel bilgi belirli bir yöntemle elde edilen bir bilgi olmak zorundadır. Travmaya uğramış bir mağdurun çektiği acı, depresyondaki bir çocuğun kederinin derecesi, iç dünyasından kaynaklanan endişelerle boğuşan bir kadının sıkıntısı ölçmeye değerlendirmeye ne kadar yatkındır? Bunları en iyi “öznelliğimizi” kullanarak, bizim de bir ruhsallığımız ve iç dünyamız olduğu için anlayabiliriz. Ama aynı zamanda bu öznel bilgimizi bilimsel yöntemlerle elde edilmiş bilgilerle birleştirmeye çalışırız.
Münir yazısının sonlarında, bilimselliğe belli bir değer atfettiğini ancak psikiyatrinin bu değerden yoksun olduğunu söylediği cümleler kuruyor. Bunlar aslında bu yazıda ele aldığım konudan (DEHB tanısı o kadar kolay konmamalı konusu) çok daha kuvvetli yargılar içeriyor. Ancak ne yazık ki bu özellikleriyle de tartışmaya daha az açıklar. Münir’in söylediklerinde bir belirsizlik, bir şüphe, bir arayış ifadesi yok. Aynı nedenle, yani bunların ahkâm kesen, şüpheye yer vermeyen, kesin inanç biçiminde söylenmiş sözler olmaları nedeniyle bu cümleler yazının en zayıf, konuşmaya en az müsait yerleri. Ben Münir kadar emin değilim, bilgilerimiz, uygulamalarımız sürekli değişiyor, dün bilmediğimiz ya da görmediğimiz yeni tanı kategorileri çıkabiliyor, yeni değerlendirme araçları geliştirilebiliyor, yeni tedavi seçenekleri beliriyor. Dün doğru ya da yeterli bildiğimiz bugün yanlış ya da yetersiz kalabiliyor. Bunlarla yaşamak pek kolay değil, insana huzur vermiyor. Ama hayat böyle vesselam! Benim formüle etmem gerekseydi, psikiyatrinin bir bilim olduğunu ve bir bilim olmadığını söyleyebilirdim. Geniş bir alan; içinde bilimsel bilgiler, sezgiler, çıkarlarca yönlendirilmiş uygulamalar, arka plana göre doğru ya da yanlış olabilen kararlar vb var. Ama bunun yalnızca psikiyatri için değil, başka bilim alanları için de doğru olduğunu ilave ederdim. (Sonraki yazıda psikiyatrik yaklaşım hakkında kendi düşüncemi anlatacağım.)
Son olarak Sayın Münir’in yazısında bu bağlamın biraz dışında kalan ama önemli bir eksiği vurgulamak istiyorum. Yazının içinde bazen doğrudan da ifade edilen, ama asıl olarak düşünüş şekline hâkim olan bir kabul var gibi. DEHB ya da başka bozukluklarla ilgili olarak tam bir değerlendirme yapılmasındaki eksiklikler, yanlış tanı konması, tedavide ilaçların sıklıkla kullanılması gibi sorunlar hekimler ve diğer uzmanların içinde bulunduğu durumdan söz edilmeden dile getirilmiş. Ülkemizde (ve muhtemelen değişik oranlarda dünyada da) hekimler, tıbbi ve klinik uygulamaların ne şekilde yapılacağı konusunda tek ve bağımsız karar vericiler olmadığı gibi, asıl ya da hatta önemli karar vericiler de değildirler. Hekimlerin iyi klinik uygulamalarda bulunabilme talep ve istekleri siyasetin ve kamuoyunun sürekli müdahalesi altındadır. Böyle bir yazı yazıldığında hastalara yeterli süre ayırabilme yolundaki taleplerin hekimlerce sürekli dile getirildiği hatırlanabilirdi. Dolayısıyla yazıdaki uyarının gereği için yazarın bu konuda hekimlerle saf tuttuğunu bildiren bir destek cümlesi güzel olurdu.
Bir sonraki yazıda konumumu biraz değiştirerek DEHB konusunda psikiyatrinin tutumuna psikanalizin bakış açısından bakmaya çalışacağım. _____________________________________________________
** http://www.haywardpublishing.co.uk/data/diged/74/ADHD4-3.pdf.pdf
*** https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
**** Lordos’un sözleri yazarlarının çoğu çocuk psikiyatrı olan bu makalede yer almıyor. Münir, başka bir kaynaktan almış olmalı. Ancak Lordos, araştırmadaki olguların çocuk psikiyatrları tarafından görüldüğünden habersiz olamayacağına ve bir çocuk psikiyatrisi kliniğinde çalıştığına göre Münir’in onun sözlerini aktarmasında bir eksiklik olabilir.
