5510 sayılı Kanun, Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK), genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu
01.10.2008 tarihinde yürürlüğe giren 5510 sayılı “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu” ile ülkemizde genel sağlık sigortası uygulamaya konulmuştur. 5510 sayılı Kanun, Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK), genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerini, yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucularıyla (sağlık ocağı, dispanser, özel tıp merkezleri, kamu hastaneleri, özel hastaneler, üniversite hastaneleri, serbest eczaneler, optisyenlik müesseseleri vd.) sözleşmeler yapmak suretiyle temin etme görev ve yetkisi vermiştir. SGK söz konusu yetkiye istinaden kamu ve özel sağlık kurum ve kuruluşları ile sözleşmeler yapmaktadır. Bu bağlamda, genel sağlık sigortalıları ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler, SGK ile sözleşme yapmış olan özel sağlık kuruluşlarına doğrudan (sevksiz) giderek sağlık hizmeti alabilmektedirler. Ancak, özel sağlık kuruluşlarına doğrudan başvurulabilmesi imkanı, genel sağlık sigortalılarının bazı mali yüklere katlanmalarını da beraberinde getirmektedir. SGK genel sağlık sigortalılarına sağlamakla yükümlü olduğu sağlık hizmetlerini kamu ve özel sağlık kuruşlarından hizmet satın almak suretiyle temin etmekte ve bu noktada da sağlık harcamalarını kontrol altında tutabilmek amacıyla genel sağlık sigortalılarının daha çok kamu hastanelerinden (özellikle de Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kuruluşlarından) yararlanması politikasını izlemektedir. Zira, genel sağlık sigortalılarının kamu hastanelerinde daha düşük bir maliyetle tedavileri sağlanabilmektedir. SGK’nın 2009 yılı sağlık istatistiklerine göre yatarak tedavide kişi başına ortalama maliyet Sağlık Bakanlığı sağlık tesislerinde 508 TL iken, özel sağlık tesislerinde 819 TL olarak gerçekleşmiştir. SGK tarafından alınan tedbirlere rağmen tedavi amacıyla sağlık tesislerine yapılan ödemelerin yaklaşık %30’unu özel sağlık tesislerine yapılan ödemeler oluşturmaktadır. Örneğin, 2009 yılında sağlık tesislerine tedavi amacıyla ödenen 15,8 milyar TL tutarındaki harcamanın 4,5 milyar TL’lik bölümünü özel sağlık tesislerine yapılan ödemeler oluşturmaktadır. Sağlık harcamalarının kontrol altında tutulması politikasının gereği olarak genel sağlık sigortalılarının ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesinde ödeyecekleri katılım payı miktarı, kamu ve özel sağlık kurumlarında farklılaştırarak özel sağlık kurumlarında daha yüksek belirlenmiştir. Örneğin; genel sağlık sigortalısı olan bir kişi Sağlık Bakanlığına bağlı bir hastaneye muayene için gittiğinde “muayene katılım payı” olarak SGK’ya 8 TL öderken, özel sağlık kurumlarına gittiğinde 15 TL ödemesi gerekecektir. Genel sağlık sigortalılarının özel sağlık kurumlarına gittiklerinde katlanmaları gereken ve bu yazımızın da konusu oluşturan bir diğer mali külfette özel sağlık kurumlarına tedavi amacıyla gidildiğinde fark ücret ödeme durumu ile karşı karşıya kalmalarıdır. 5510 sayılı Kanunda yapılan düzenleme ile özel hastanelere SGK’dan aldıkları ücretten ayrı olarak genel sağlık sigortalılarından da fark ücret alabilmelerinin önü açılmıştır. Bu uygulama, SGK’nın sağlık harcamalarını kontrol altında tutma politikasıyla da örtüşmektedir. Zira, genel sağlık sigortalısı olan kişilerin ortalama gelir seviyelerinin düşüklüğü dikkate alındığında, muayene ve tedavileri sırasında ciddi miktarlarda fark ücret ödeme durumu ile karşı karşıya kalmaları, özel hastanelere gidip gitmeme konusunda caydırıcı bir etki yapmaktadır.Özel hastaneler belirlenen tavanı aşmamak kaydıyla fark ücret alabilirler. Hemen belirtelim ki, özel hastanelerin genel sağlık sigortalılarından diledikleri gibi fark ücret alma gibi bir yetkileri yoktur. Ancak, bu konuda kamuoyunun yeterince bilgi sahibi olmadığını, bunun temel nedeninin de SGK’nın yeterli bilgilendirme yapmamasından kaynaklandığını söyleyebiliriz. Özel hastanelerin, genel sağlık sigortalılarından fark ücret alabilmelerinin yasal dayanağını 5510 sayılı Kanunun 73 üncü maddesi oluşturmaktadır. Söz konusu maddeye göre kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışında kalan sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının (özel sağlık kurumları, vakıf üniversiteleri), SGK Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden çeşitli kriterler dikkate alınarak en fazla bu bedellerin bir katını (%100’ünü) geçmemek üzere alabilecekleri ilave ücretlerin tavanını belirleme konusunda Bakanlar Kuruluna yetki verilmiştir. Bakanlar Kurulu ise, 8 Aralık 2009 tarih 27426 Sayılı (Mükerrer) Resmî Gazete’de yayımlanan “Sağlık Hizmetlerinde İlave Ücret Alımına Dair Bakanlar Kurulu Kararı” ile özel hastanelerin (vakıf üniversiteleri dahil) %70’e kadar fark ücret alabilecekleri kararlaştırılmıştır. Ancak, Bakanlar Kurulunun bu kararı SGK ile sözleşmeli tüm özel hastanelerin genel sağlık sigortalılarından %70 fark ücret alabilecekleri anlamına da gelmemektedir. Bakanlar Kurulunca belirlenen bu oran tavan rakam olup, hangi özel hastanenin, hangi oranda fark ücret alacağı SGK bünyesinde oluşturulan komisyon tarafından aşağıda belirtilen kriter esas alınarak hesaplanan hastane puanlarına göre belirlenmektedir. a) Hizmet Kalite Standardı (150 puan) b) Hasta Hakları, Hasta ve Çalışan Güvenliği (100 puan) c) Hastane Hizmet Dilim Endeksi (550 puan), ç) Kapasite (100 puan) d) Çalışan Hakları ve Hukuki Sorumluluklar (100 puan), Yukarıda belirtilen beş kritere göre 1000 puan üzerinden değerlendirmeye tabi tutulan özel hastaneler hesaplanan puanlarına göre SGK Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden, sunmuş oldukları sağlık hizmetlerinin karşılığında en fazla; a)Puanı 0-200 arasında olan hastaneler % 30, b)Puanı 201-400 arasında olan hastaneler % 40, c)Puanı 401-600 arasında olan hastaneler % 50, ç)Puanı 601-800 arasında olan hastaneler % 60, d)Puanı 801-1000 arasında olan hastaneler % 70, oranında ilave ücret alabilirler. Örneğin; SGK ile sözleşmeli bir özel hastanenin puanının 850 olduğunu, sezaryen doğum için de 500 TL ödeme yaptığını varsaydığımızda, bu özel hastane sezaryen yoluyla doğumunu yaptırdığı genel sağlık sigortalısından en fazla (500 X %70) 350 TL fark ücret alabilecektir. Özel hastanelerin alabilecekleri fark ücretlere esas olan puanlama işlemi yılda bir kez yapılmakta ve belirlenen hastane puanları SGK’nın internet sayfasındaki “Duyurular” bölümünde yayımlanmaktadır. Bu bağlamda, SGK ile sözleşmeli özel hastanelerin 2011 yılında alabilecekleri fark ücrete esas olan puanları ve azami fark ücret oranları listesi SGK internet sayfasında yayımlanmıştır. Ayrıca, özel hastaneler her yılın 1 Ocak tarihi itibariyle kendileri için belirlenen hastane puanını ve alabilecekleri ilave ücret oranını hastaların bulundukları ortamlara 50x50 cm ebatlarında görülecek tarzda asmak zorundadırlar. Özel hastaneler, kendileri için belirlenen oranlarda fark ücret alabilmeleri için sundukları muayene, tetkik ve tedavi amacıyla yaptıkları her işlem öncesinde, hasta veya hasta yakınının yazılı onayını almak zorundadırlar. İşlemlerden önce yazılı onay alınmadan, işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürülerek ilave ücret talebinde bulunulması veya Kurumca belirlenen orandan fazla ilave ücret alındığının tespit edilmesi halinde haklarında 5.000 TL-15.000 TL arasında para cezası uygulanmaktadır. Yine, hastane puanını ve alabilecekleri ilave ücret oranını hastaların bulundukları ortamlara 50x50 cm ebatlarında görülecek tarzda asmayan özel hastanelere 10.000 TL para cezası uygulanacaktır.
